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医療保障に関するQ&A

Q.病気やケガをしたときの自己負担は?

A

病気やケガで治療を受けたときの医療費については、すべて自己負担となるわけではありませんが、公的な医療保険制度を基本として、不足があれば準備しておくと、いざというとき安心です。

公的医療保険による自己負担は、実際にかかった医療費の一部分です。
具体的な自己負担は、下記のとおりです。

公的医療保険の自己負担割合

 自己負担
小学校入学前

※市町村によっては、小(中・高等)学校卒業まで自己負担分の補助がある

2割
小学校入学後〜69歳 3割
70〜74歳(一般、市町村民税非課税者)
・昭和19年4月2日以降生まれ
・昭和19年4月1日以前生まれ

2割
1割
70〜74歳(現役並み所得者) 3割
75歳以上(一般、市町村民税非課税者) 1割
75歳以上(現役並み所得者) 3割

高額療養費制度

医療費の一部を負担すればよいといっても、長期入院したときなどは、自己負担が高額になることもあります。このような場合の負担が軽くなるよう、「高額医療費」制度があります。この制度は、次のようなときに対象となります。
なお、「差額ベッド代」や「入院時の食事代の一部負担」、「先進医療の技術料」などは高額療養費制度の対象になりません。

  • 同じ人が同じ月に、同じ医療機関でかかった自己負担額が自己負担限度額を超えたとき
  • 公的医療保険の加入者本人とその家族(注1)内で治療を受けた人が複数いたり、1人が複数の病院で治療を受けたり、同じ医療機関での同じ月の自己負担額が21,000円以上(注2)となった分を合算して自己負担額を超えたとき(世帯単位の合算)

(注1)家族でも異なる公的医療保険制度に加入している人の分は合算できません。

(注2)70歳以上(後期高齢者医療制度の対象者は除く)の人の分と70歳未満の人の分も合算できますが、70歳以上の人の分は、70歳以上の世帯単位の自己負担額を適用した後に残った自己負担額について、21,000円未満の分を含めてすべて合算できます。

70歳未満の自己負担限度額

区分 自己負担限度額(月額) 多数該当の場合
(4ヵ月目以降)
月収26万円以下(給料等が27万円未満)
基礎控除後の総所得金額が210万円以下
57,600円(定額) 44,400円
月収28〜50万円(給料等が27万円以上51.5万円未満)
基礎控除後の総所得金額が210万円超600万円以下
80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
44,400円
月収53〜79万円(給料等が51.5万円以上81万円未満)
基礎控除後の総所得金額が600万円超901万円以下
167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
93,000円
月収83万円以上(給料等が81万円以上)
基礎控除後の総所得金額が901万円超
252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
140,100円
市町村民税非課税者(低所得世帯) 35,400円(定額) 24,600円

※月収とは給与所得者の場合、月々の保険料算出の基礎として用いる「標準報酬月額」を指します。実際の給料等はカッコ内の金額になります。下段は自営業など国民健康保険加入者の場合の金額です。

※健康保険組合などによっては、付加給付等で実際の自己負担額がさらに軽減される場合があります。


70歳以上の自己負担限度額

区分 自己負担限度額(月額)
通院(個人ごと) 入院および通院(世帯単位)
一般 12,000円 44,400円
現役並み所得者
年収の目安:夫婦2人世帯で約520万円以上、
単身世帯で約383万円以上
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当の場合、4ヵ月目以降44,400円)
市町村民税非課税者(低所得世帯) 8,000円 24,600円
15,000円(収入が年金のみの場合、1人暮らしで約80万円以下、2人世帯で約160万円以下等)

☆自己負担額の軽減については次のような仕組みもあります

  • 同一世帯で直近12カ月に3回以上高額療養費が支給されていると、4カ月目以降の自己負担限度額が軽減される仕組み(多数該当世帯の負担軽減)。
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)などの場合、1カ月の自己負担限度額は1万円(人工透析では、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の場合2万円)です(長期高額特定疾病患者の負担軽減)。
  • 医療費の自己負担(高額療養費が適用された場合は適用後の自己負担)と、公的介護保険による介護サービスの自己負担の両方があり、その合計額が著しく高額な場合、負担が軽減されるよう年間の自己負担限度額があります(高額介護合算療養費)。

その他の自己負担

  • 入院時の食事代の一部負担:260円(1食につき)※収入により負担の軽減措置があります。
  • 差額ベッド代:6人部屋では差額の自己負担はありませんが、個室や2人部屋ばかりではなく3〜4人部屋でも必要なことがあり、その場合、全額自己負担となります。
  • 公的医療保険の対象外の特殊な治療費:先進医療による治療を受けた場合、先進医療の技術料は全額自己負担になります。
  • その他の雑費:入院時には衣類、タオル、洗面用具などの日用品、電話代、テレビ・ラジオ、本・雑誌代、快気祝い、見舞いにくる家族の交通費・食費など、予想外の出費がかさむことがあります。

高額療養費を受けるための手続きは?

「限度額適用認定証」と「保険証」を病院の窓口で提示することで、通院・入院ともに支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • 70歳未満は、加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を取り寄せ、通院や入院の際に病院窓口に提示する手続きが必要です。
  • 70歳以上は、手続きの必要はありません。
  • 通院や入院が複数回ある月では、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、「世帯単位の合算」により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻されます(健康保険組合などによっては請求不要)。

 

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