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医療保障に関するQ&A

Q.手術したのに手術給付金が受け取れないのはなぜ?

A

医療保険や、手術保障のある特約を付加した生命保険を契約していると、どんな手術をしても手術給付金を受け取れると考える人がいるかもしれません。しかし、それは違います。
例えば、保険による保障が始まる前(責任開始期前)に発生していた病気やケガを原因として責任開始後に行った手術は、原則として給付の対象外です。
また、次のような場合も給付の対象外となり、手術給付金を受け取れません。

治療を目的としていない手術を受けた場合

例えば、美容整形、病気が直接の原因でない不妊手術は、治療を直接の目的としていないため、一般的には手術給付金を受け取れる手術には当てはまりません。診断や検査(生検や腹腔鏡検査など)のための手術も同様です。

約款に記載されていない手術を受けた場合

手術給付金を受け取れるのは、治療を直接の目的として、約款に記載されている手術をした場合です。
給付の対象になる手術は、契約している生命保険会社や商品、契約した時期によって異なることがあります。

例えば、約款のなかで「別表」として88種類の手術が列記されているものがあります。手術の種類に応じた金額(入院給付金日額に対する倍率)も併せて列記され ています。

 

<ある会社の例>

帝王切開娩出術 入院給付金日額の10倍
甲状腺手術 入院給付金日額の20倍
胃切除術 入院給付金日額の40倍
  …など88種類の手術について列記

※公的医療保険対象の手術に給付を広げているタイプもあります。
一般的に創傷処理や抜歯手術などの軽微な手術を除外していますが、除外の対象となる手術は生命保険会社により異なります。

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