保険金や給付金が受け取れないのはどのような場合？

支払事由に該当しない場合などがあります

保険金・給付金が受け取れない場合は、（1）支払事由に該当しない場合、（2）免責事由に該当した場合、（3）告知義務違反による解除の場合、（4）重大事由による解除・詐欺による取消に該当する場合や保険金等不法取得目的による無効の場合の4通りが考えられます。

生命保険会社によって若干、取扱いが異なりますが、主に次のとおりです。

保険金・給付金が受け取れるのは、約款所定の支払事由に該当した場合です。支払事由に該当しない場合には保険金・給付金は受け取れません。

原則、責任開始期前に生じている傷病を原因として高度障害状態に該当した場合や入院・手術をした場合には、高度障害保険金や入院給付金などは受け取れません。
ただし、責任開始から一定期間（通常2年）経過後に入院・手術をした場合には、責任開始期以後に発生したものとみなして入院給付金などを受け取れる場合があります（高度障害保険金は受け取れません）。
契約前発病であっても、告知していれば責任開始期以後に発生したものとみなして、高度障害保険金や入院給付金を支払うと約款で規定している生命保険会社もあります。

入院した日数が約款所定の日数に満たない場合、約款所定の支払日数の限度まで既に入院給付金を受け取っている場合、入院先が約款所定の医療機関でない場合、治療を目的としない入院の場合などは、入院給付金が受け取れません。
「手術」が約款所定の「支払対象となる手術の種類」に該当しない場合は、手術給付金は受け取れません。

約款所定の「免責事由」（支払われない事由）に該当した場合、保険金・給付金は受け取れません。

現在の健康状態、過去の傷病歴、職業などについて事実を告げなかったり、偽りの告知をしたなどの「告知義務違反」があった場合は、営業職員などから告知を妨げられたり、告知をしないことを勧められたときなどを除き、告知義務違反により契約・特約が解除となり、保険金･給付金が受け取れないことがあります。

※保険法では告知義務違反による解除について、「生命保険契約の締結のときから5年を経過したときは解除できない」と規定しています（第55条4項）。一方、生命保険会社は約款で「責任開始日から2年を超えて有効に継続したときは保険契約を解除できない」と緩和しています。

責任開始日（復活の場合は復活日）から2年を経過していても、支払事由が2年以内に発生していた場合には、契約が解除されることがあります。
生命保険会社指定の医師以外の職員（営業職員、生命保険面接士など）は告知を受ける権限（告知受領権）を持っていないため、健康状態、傷病歴等について口頭で伝えても告知したことにならないので注意が必要です。告知についての専用フリーダイヤルや告知サポート資料を準備している生命保険会社もありますので確認しましょう。

「保険金や給付金などをだましとる目的で事故を起こした」などの重大事由で契約が解除となった場合、また、契約の加入や復活に際して詐欺行為や保険金を不法に取得する目的の行為があり契約が取消・無効となった場合には、保険金・給付金は受け取ることができません。

支払事由、請求手続き、保険金・給付金などを受け取れる場合または受け取れない場合については、「ご契約のしおり・約款」・ホームページ・請求手続き等に関するガイドブックに記載されていますので、確認しましょう。
保険金・給付金などの支払事由に該当した場合、すみやかに生命保険会社の担当者、最寄りの営業所、支社または本社のコールセンターに連絡しましょう。契約している内容によっては複数の保険金・給付金などを受け取れることがありますので、十分に確認しましょう。
指定代理請求特約などが付加されている場合の請求者や保険金・給付金の請求者が契約者と異なる場合には、請求者に支払事由などについて説明をしておきましょう。

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